本報訊 （通訊員 王關(guān)珍 李建軍）近年來，洛南縣持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，以醫(yī)保基金監(jiān)管為重點，創(chuàng)新推行“紅黃綠”三色監(jiān)管模式，構(gòu)建差異化、動態(tài)化監(jiān)管體系，探索出一條數(shù)據(jù)驅(qū)動、精準(zhǔn)高效、動態(tài)智能的監(jiān)管新路徑，全力守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
精準(zhǔn)分級，科學(xué)定色。以《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》為基礎(chǔ)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，構(gòu)建智能模型，對海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實時分析，將診療行為規(guī)范性、投訴舉報率、費用合理性、違約記錄等作為核心指標(biāo)，構(gòu)建精細(xì)化風(fēng)險評估體系。經(jīng)過嚴(yán)格、客觀的模型測算與審核，將全縣納入管理的367家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃為高中低三個風(fēng)險等級，分別實施“紅黃綠”三色分級監(jiān)管，形成直觀的“風(fēng)險熱力圖”，為差異化監(jiān)管奠定堅實基礎(chǔ)。同時，監(jiān)管等級根據(jù)實際情況實行動態(tài)調(diào)整，每半年進(jìn)行更新，形成“監(jiān)測—評估—定級—處置—反饋—再評估”閉環(huán)。
分類施策，靶向發(fā)力。針對不同等級的監(jiān)管對象制定相應(yīng)的個性化監(jiān)管措施，對于綠色機(jī)構(gòu)，實施“非現(xiàn)場檢查+年度抽查”，并推薦評優(yōu)表彰，優(yōu)先享受醫(yī)保結(jié)算等試點性利好政策；黃色機(jī)構(gòu)每半年至少開展一次專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題約談主要負(fù)責(zé)人并限期整改，年終扣除20%—50%服務(wù)質(zhì)量保證金；紅色機(jī)構(gòu)實施“專項檢查+駐點督查”雙監(jiān)管，每季度高頻次檢查，若反復(fù)違規(guī)將納入“黑名單”，暫停醫(yī)保協(xié)議或全額扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，并暫停新增診療項目審批。通過系統(tǒng)化、智能化、差異化精準(zhǔn)監(jiān)管，有力破解傳統(tǒng)的“平均用力”“大水漫灌”式監(jiān)管弊端，實現(xiàn)從“被動應(yīng)對”向“主動防控”有效轉(zhuǎn)變。
強(qiáng)化預(yù)警，筑牢堤壩。綜合采用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能篩查、現(xiàn)場突擊核查、暢通群眾舉報渠道等多種手段，深挖細(xì)查違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，現(xiàn)場檢查紅色、黃色機(jī)構(gòu)80余家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金350萬元。構(gòu)建“政府主導(dǎo)、機(jī)構(gòu)自律、社會參與”的多元共治格局，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、審計、財政等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，建立“信用信息互通平臺”和案件協(xié)查機(jī)制，強(qiáng)化智審平臺監(jiān)測預(yù)警，實現(xiàn)信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、結(jié)果互認(rèn)，有效打擊跨領(lǐng)域、復(fù)雜型欺詐騙保行為。截至目前，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交有效案件線索12件，立案審查2人，形成強(qiáng)力震懾。