(Gettyimages供圖)

　　●奇怪的肚痛、臍周痛，不能一味按消化疾病來治，越來越多病例證實是腸系膜上動脈夾層惹的禍

　　●好發于中老年男性，容易誤診，導致嚴重的腸壞死、急腹癥、全身中毒、休克等，病死率可高達60%~100%

　　●三成以上保守治療，最終仍須放支架甚至開腹手術治療

　　醫學指導/衛計委醫政司介入診療技術管理專家組成員、廣東省人民醫院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授

　　腹痛、腹瀉、滯脹不思食……一聽就是腸胃出了問題？醫學界卻越來越發現，很多被誤治的“胃腸痛”、“消化不良”，其實是血管問題——腸系膜上動脈夾層惹的禍。即便是如今造影術非常先進，早診斷不再難，但腸動脈放支架治療接受度仍不高，以至于七成人寧愿采取保守療法，當中的三成最終仍須放支架，甚至開腹手術治療，白遭兩趟罪。

　　文/廣州日報記者何雪華 通訊員郝黎

　　病例：

　　奇怪肚痛困擾兩月 壯漢暴瘦

　　55歲的廣州市民謝先生，一向身體很壯健，喜愛戶外鍛煉的他，平時連感冒發燒都很少有。直至兩個多月前，他突然開始出現奇怪的肚子痛，先是肚臍周圍隱隱作痛，而且是坐著、躺著、站著，怎么都緩解不了疼痛，就連休息、工作、運動，幾乎時時都會有莫名痛感。但具體讓他明確哪個部位痛，謝先生又說不上來。

　　謝先生去看病，醫生根據他的訴述，開出胃腸藥，吃了兩周也不見效。這種奇怪的肚子痛還愈演愈烈，慢慢變成持續性撕裂樣劇痛，并伴有嘔吐、食欲下降、消化不良、腹瀉，謝先生備受折磨，體重一路下滑，一個月暴瘦10多斤。

　　無奈之下，謝先生到處尋醫求方，奔著“養胃”、“增強胃動力”的方向，各種養胃湯等中藥方劑喝了不少，嗎丁啉、消食片等西藥成藥吃了一堆，癥狀還是沒有改善。

　　最終，謝先生只得回到醫院，請醫生一一排查哪里出了問題。6月中，在排除胃潰瘍、腸穿孔、消化道腫瘤等病因之后，腹部動脈血管三維重建為謝先生找到了癥結：他的腸系膜上動脈主干上段動脈夾層，腸系膜上動脈及分支附壁血栓形成。

　　醫生解釋，謝先生用于供應腸道血液的主干動脈起始段，出現內膜撕裂形成夾層并伴有血栓，相當于腸道血氧的主干行車道發生車道封閉并伴有交通事故，致使人體內食物消化的主要場所——空回腸得不到血供。原來不是胃腸管道問題，而是腸血管問題！

　　析病：

　　屬危重癥 病死率高達60%~100%

　　腸系膜上動脈夾層，聽起來讓人摸不著頭腦。全國介入著名專家、衛計委醫政司介入診療技術管理專家組成員、廣東省人民醫院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授指出，1947年Bauersfeld報道第1例腸系膜上動脈夾層(SMAD)，動脈夾層是指動脈腔內的血液滲入動脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，沿動脈壁延伸剝離導致血管嚴重損害，當這一臨床急癥發生在腸系膜上，就是SMAD。

　　SMAD雖然醫學發現早，但事實上，在很多時間內，醫學文獻報道的病例，多是尸檢才發現的。為什么會這樣？陸驪工說，主要是SMAD起病的癥狀通常是腹痛，上吐下瀉，患者食欲下降、 消化不良，臨床醫生往往把它當成胃腸管道問題。

　　即使是以突發上腹或者臍周持續性劇烈絞痛為表現入了院，部分患者甚至出現后背的放射痛，但由于初期常有頻繁嘔吐、腹瀉等胃腸排空表現，腹部又無固定的壓痛，腸鳴音正常或只是略亢進；甚至經常有老年患者，進展至腸壞死，還會出現腹痛減輕甚至消失。種種表現，最容易導致誤診，無經驗的醫生常不作血管問題考慮。

　　直至近年來，隨著醫院影像技術及血管外科知識的普及，對于急性腸絞痛警惕性較高，才使越來越多急性SMA缺血被發現，不過，仍然有許多患者被延誤至腸壞死的危重狀態。

　　事實上，盡管SMAD病因目前尚不明確，只知可能相關危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、肌纖維發育不良、血管炎、多發性動脈炎等，但醫學文獻顯示，SMAD非常“偏愛”中老年男性：患者年齡可從約40歲到年逾八旬，平均發病年齡約為54歲，77%的患者在40歲到60歲之間；男性發病占84%左右。

　　要特別提醒的是，SMAD病死率高達60%~100%，早期診斷、早期干預成為改善患者預后的關鍵。

　　診斷：

　　首選CT下血管重建檢查

　　陸驪工指出，患者多以急腹癥求醫，如果發現是合并有心腦血管及周圍血管疾病的，應快速排除胃腸膽胰急腹癥后，迅速考慮SMA缺血的可能性，給予相應檢查。

　　確診SMAD主要依賴影像學檢查。絕大多數學者推薦CTA(CT下血管重建)作為首選影像學檢查，因為它可以患者的腸系膜上是否出現雙腔動脈(真腔和假腔，一般假腔較大，真腔較小)或存在內膜片，可以據此明確診斷；它還可以了解夾層累及的范圍與程度，是否有分支血管受累，真假腔的形態及是否有血栓等，便于分型和判斷病情；由于掃描范圍大，可同時觀察腹部血管外情況，便于了解是否存在其他并發癥和鑒別診斷。

　　而數字減影血管造影(DSA)，則在顯示真腔血流和假腔堵塞分支血運方面優于CT，被稱為“金標準”。

　　治療：

　　謹慎保守治療 三成仍須手術

　　上述謝先生病案，由陸驪工教授親自操作，進行血管腔內介入治療。用B超定位行肱動脈穿刺，引入導管、導絲至腹主動脈，探尋腸系膜上動脈開口，覓得一線空間，將細小柔軟的導絲送入腸系膜上動脈分支遠端，隨后引入裸支架兩枚，確定位置后釋放，馬上解決真腔嚴重閉塞處。

　　術后，采取常規抗凝、改善循環治療，僅僅兩天，謝先生已經感覺疼痛明顯緩解；一周后，食欲、胃納均大大恢復，長期困擾徹底解決，僅留手臂處一個小小已愈的穿刺口，更是避免了開腹切腸手術。

　　陸驪工指出，目前SMAD尚無統一的臨床治療規范，治療方法主要包括保守治療、腔內介入治療及手術治療。

　　對于癥狀輕微患者，一般可采取保守治療的方案，具體措施包括禁食、禁水、靜脈營養、降血壓、鎮痛、抗凝、抗血小板等，減少胃腸道對血供的消耗以減輕胃腸道缺血癥狀，阻止夾層進一步進展。

　　如果檢查發現，腸系膜上動脈真腔內血栓形成，真腔閉塞，分支動脈廣泛受累，側支循環代償不佳，腸缺血緩解不明顯，或者出現腸缺血、腸梗阻甚至腹膜炎的表現，需要進行手術治療。

　　SMAD傳統手術治療包括旁路搭橋、內膜切除、補片修補、血管切除、人工血管移植等，據具體病情而定。但因手術難度高、創傷大、患者術后恢復慢等原因，近年手術治療的比率呈下降趨勢。腔內介入治療是最近發展起來治療SMAD的有效方法，具有創傷小、見效快且效果明顯等優點，尤其適用于術前并發癥較多且手術風險較大及沒有腹膜炎或嚴重腸道缺血的患者。理想的夾層腔內治療是使用覆膜支架封閉夾層的各破口，恢復真腔血流。

　　特別要提醒的是，患者不能一味強調采取保守療法，事實上，醫學文獻證實，2005至2008年，報道的病例中73%最初采取了保守治療，但最終高達三成的患者因保守治療效果不佳而采取腔內治療或手術治療，白遭兩次罪。

　　特別提醒

　　這五種狀況 可能是SMAD

　　1.腹痛：進食后出現彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射。腹痛發作與進食量呈正相關，一次發作可持續2～3小時。亦有表現為進食后脹滿不適或鈍痛。

　　2.惡心、嘔吐、腹瀉：劇烈絞痛可伴發惡心、嘔吐，隨癥狀進行性加重。病人因懼腹痛而不敢進食。腸道供血不足可有慢性腹瀉，糞便量多，呈泡沫狀，糞便中有大量的脂肪丟失。

　　3.體重減輕：因慢性腹瀉，營養大量丟失，病人可體重減輕和營養不良。

　　4.急腹癥：可出現劇烈的腹痛，伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動增強；血性便在腸系膜動脈栓塞中少見。進一步發展就會出現腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導致休克。

　　5.體征：早期營養不良是主要體征，有時在上腹部可聽到收縮期血管雜音。后期發生腸管壞死，出現腹膜炎體征及休克的征象。