國務院日前印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，意在破解大醫院患者扎堆“看病難”現狀。

　　但記者近日赴京遼蘇等地調研發現，個別地方分級診療在基層難落實，出現人為設置“權利轉診”、外請“開飛刀”、雙向轉診變單向輸送等問題。專家建議提高各層級醫療機構服務水平，規范轉診流程，推進基層首診。

　　患者“上涌”致資源浪費

　　所謂分級診療，是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。在分級診療模式下，患者就醫次序為：首診到基層醫療機構由全科醫生完成必要診療，病情較重的，則由全科醫生將患者轉診到上級醫院，接受專科醫生進一步診療；疾病進入穩定期后，再由上級專科醫生將患者轉回基層醫療機構，接受康復治療。形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局。

　　實際情況卻并非如此。京遼蘇等地多家大醫院醫務人員反映，約三分之一的常見病可以在基層醫院解決。但北京宣武醫院、北京積水潭醫院30%的患者就是開藥。遼寧省衛計委體制改革處處長計立群表示，遼寧縣區級醫院患者的外轉率達25%，其中大多數為常見病和多發病，卻占用了近40%的新農合資金。

　　中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫院，加重了看病難和醫保基金負擔。廣東省發改委副主任張力軍說：“2008年廣州醫保基金結存112個月，現在可支付結存60多個月；揭陽、汕頭醫保已出現赤字。”

　　“醫聯體”和醫保經濟杠桿被視為推進分級診療的法寶。“醫聯體”一般由一個三級醫院或區域醫療中心(區縣醫院)牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心，大醫院派專家到基層坐診，基層醫院患者轉到大醫院做手術后可在“醫聯體”內的基層醫院康復。當前北京已建立十多個“醫聯體”，沈陽也建立了以中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院為代表的兩大醫療集團。

　　在控制農村縣域就診方面，多地以控制新農合報銷比例方式推進逐級轉診。遼寧2014年11月要求新農合參合患者赴統籌區域外就診，需經定點醫療機構同意并開具轉診單方可按比例報銷，否則需自費承擔；甘肅、青海等省份也在2014年提出，符合分級診療病種診斷的新農合患原則上只能在參合地相應級別的定點醫院就診，私自越級轉診患者原則上不予報銷。

　　基層推進分級診療存障礙

　　但記者最近在基層調研發現，分級診療在基層落實中出現不良苗頭。

　　首先是“權利轉診”浮現。一些村民表示，在開新農合醫療轉診審批單時，村民不僅“跑斷腿”，還得給有轉診權的醫生、科主任“意思意思”，否則很難順利轉診，為此醫患矛盾有所增加。

　　沈陽市人大代表，何氏眼科醫院副院長韓春榮說，有村民反映，開轉診單必須要花錢。“有縣級衛生機構領導說，轉診限制的都是老百姓，有關系的怎么都能轉出來，想去哪兒去哪兒。”

　　其次，基層醫療水平不足，靠外請大夫“開飛刀”留隱患。遼寧省岫巖縣興隆辦事處平階村村醫李佳平告訴記者，縣級醫療機構有時接診疑難雜癥患者，由于水平不足不敢動手術，還不把患者轉往上級醫院或聯合會診，而是從大醫院外請大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔外請費用，每次數百元到數千元不等。據了解，這已經成為多地縣醫院的普遍做法，醫院也借此提高基層就診比例來應付相關部門考核。

　　第三，雙向轉診淪為單向輸送。上級大醫院打著分級診療的旗號，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮江市醫療保險結算中心主任李一平指出，基層醫院藥品少，患者“選優不選廉”動力不足，導致醫聯體模式中病人上轉容易下轉難。全國多座城市醫聯體集團模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導致雙向轉診變成單向集中收納，基層醫院病源流失嚴重，不利于分級診療的可持續性發展。

　　遼寧一位“醫聯體”模式下屬分院的神經外科陳姓主任說，每年僅疑難重癥的腦外科手術病人向區域“三特醫院”轉送40余名，但轉下來的輕癥、康復患者卻不足10人。“沈陽4家大醫院有上百個腦神經手術病床，本地市場競爭激烈，病患資源瓜分殆盡，只能從周邊城市吸引病源。”

　　規范流程 推進基層首診制

　　遼寧省衛計委基層衛生處處長董方等專家建議，在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》基礎上，各地區應立足實際情況，盡快出臺相關細化措施推進分級診療，并規范轉診流程，提高基層醫療機構服務水平。

　　一要完善規范化轉診，出臺轉診指導目錄。目前多地轉診病種的指導目錄并未出臺，有轉診權的醫療機構可人為設置門檻。目前部分縣級醫院把風險大和能賺錢當成轉診依據，一些白內障手術、腎病透析等較為復雜的手術被要求在縣域內就診，而感冒打針過敏卻被推去轉診，因為基層“怕出問題負不起責任”。

　　江蘇省大豐市衛生局局長徐向東表示，目前分級轉診在由縣轉市實現明顯分層，但縣域內各級醫療機構的轉診層級劃分不清。“加之報銷比例差別不大，導致縣醫院超負荷運轉，病床一床難求，縣級醫保、財政壓力很大。”

　　專家建議，在運用醫保經濟杠桿的同時，還需規范轉診流程，制定轉診指導目錄，避免出現人為設置的轉診門檻。新農合管理經辦機構應定期考察患者的滿意度，防范醫療機構推諉病人，對轉診過程中出現的吃拿卡要等違規行為需嚴肅處理。

　　二是提高基層醫療水平和醫療配置。基層“缺醫少藥”狀況未改善，醫師資質和執業能力不足，基層醫生基層首診和“健康守門人”功能難落實。目前全國僅7.8%的村衛生室執業人員有大專及以上學歷，78.8%的鄉村醫生沒有執業(助理)醫師資格，城市社區醫院也難見高水平醫療人才。

　　北大光華衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩說，阻礙分級診療最大的原因是患者對基層醫療機構不信任。建議加強基層醫療機構基礎設施建設和醫務人員的技能培訓，擴大基層用藥目錄，提高當地居民就醫質量。

　　三是合理布局，通過市場之手做“加法”。沈陽市肛腸醫院院長朱起東等醫院管理者表示，應按地區內病癥的輕重緩急，將各層級醫院合理布局；適當控制大醫院集團擴張規模和速度，將其納入地區分級醫療規劃體系中協調發展。通過市場之手，讓常見病、多發病更多地留在市級以下，讓城市大醫院更多承擔疑難重癥的診治和醫學科研攻堅任務。

　　沈陽市第七人民醫院院長李鐵男建議，從醫保報銷和轉診規則上將不同層級的醫院予以區分，尤其是“三特”醫院和市級醫院之間設立“門檻費”和不同報銷比例，對病情不同的患者進行分流。