中東呼吸綜合征MERS(莫斯)傳染來源可能來自單峰駱駝，人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。

　　從2012年發現莫斯以來，近三年聚集病例累計報告少則只有數例或二十多例，最多的一起發生在2014年4月和5月，沙特和阿聯酋突然報告了500多例病例，和以前的聚集病例發生地相似，大多數病例為醫院感染，感染的多數是醫務人員、在院的其他病人和探視人員。

　　從今年韓國報告的病例看，這次韓國的疫情顯然也是醫院感染所致。

　　韓國首例病例就診 經過是一個漫長過程

　　今年5月初患者從中東回到韓國后，5月11日出現發燒和咳嗽癥狀，在隨后的幾天先后三次在家鄉附近的一家診所就醫，但醫生對此沒有經驗，讓他去了一家大醫院——首爾以南60公里處的平澤圣母醫院。然而，這家大醫院也無良策。于是他又前往首爾，先來到一家小醫院，當通過胸部X線檢查得知患有肺炎后，便去韓國最大的醫療中心之一——三星醫學中心就診。在這里，醫生才知道他去過中東，懷疑他可能得的是莫斯，然后采取了隔離措施。

　　從發病到確認診斷，時間為漫長的9天。這段時間，他先后去了4家醫療機構就診，接觸人員眾多。之后，韓國陸續出現的莫斯病例至少分布在9家醫院，而且這位首例病例到過的2家大醫院——平澤圣母醫院和三星醫學中心恰恰是莫斯病例數最多的，而受其影響的醫院則多達29家以上。截至6月13日，累計報告138例，其中死亡14例，未來估計還會有新的病例報告。

　　莫斯疫情中見到了2003年薩斯的身影

　　韓國出現莫斯疫情暴發以來，人們免不了要拿莫斯和2003年的薩斯(SARS)比一比高低。

　　從韓國之前的資料看，莫斯傳播效力要低于薩斯，但韓國這次的醫院感染暴發將會重寫莫斯的傳播力，莫斯致死率要遠高于薩斯。如果莫斯傳播力改寫，加上其近40%的致死率，正是人們所擔心的局面。難怪有人說，從韓國的莫斯疫情似乎見到了薩斯的身影。

　　由于韓國的一位接觸者旅行到中國廣東，在不到2天時間里被隔離，中國所有接觸人員都已經隔離，沒有繼發感染病例。人們也免不了要將韓國和中國對莫斯的應急響應在速度和效率方面作一番比較。

　　有人說，韓國沒有經歷2003年薩斯疫情的考驗，疏于對急性呼吸道傳染病的防范，盡管莫斯出現三年了，但醫務人員對其不甚了解，從國家層面，也缺少針對莫斯的本土化防控方案和診療方案。所以，醫生對莫斯缺乏診斷意識，即便發現，公共衛生體系的反應也遲緩。

　　韓國醫院在標準預防措施上有大漏洞

　　但實際上，導致韓國疫情蔓延的最核心問題卻是醫院在標準預防措施落實上存在巨大漏洞。

　　近三年來，已有25個國家報告了莫斯病例，其中許多還是歐美國家。雖然多數也屬醫院感染，但多不過數例。大可看出，歐美國家和韓國在標準預防措施落實上的差異。

　　那什么是“標準預防”呢？

　　標準預防是醫院感染控制中最為基本的措施。其核心就是在日常診療活動中，要將任何一個患者都要視為具有潛在傳染危險的對象來進行隔離管理。也就是說，任何一個患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有潛在的傳染性，必須采取隔離和防護措施。而且要根據疾病傳播途徑，采取相應隔離措施和確定個人防護用品使用。在診療活動中，既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播。

　　在具體標準預防措施中，手衛生是最重要的一環，是預防衛生保健相關病原體傳播的最有效方法之一。但是，醫務人員手衛生依從性在不同國家、不同醫院有著很大的不同。醫院越大、病人越多、醫務人員越忙，手衛生依從性越差。比較起來，歐美國家對醫務人員的手衛生管理更為嚴格，如德國，對新入職的醫務人員，手衛生必須考核合格方能上崗。

　　無論呼吸道傳染病、消化道傳染病還是通過接觸傳播的疾病，在真實世界里，除非對急性呼吸道傳染病患者采取氣管插管，真正通過直接飛沫噴濺感染他人的事件很少，大多數卻是通過手傳播的。如果患者沒有很好的咳嗽禮儀，即咳嗽或打噴嚏時將病毒噴濺到物體表面或自己的手，再去接觸其他物體表面使其污染，如果環境消毒不到位，如果醫務人員或其他病人的手接觸到這些物體表面，如門把手、電梯按鈕、醫療設備的按鈕、計算機鍵盤、鼠標等，又不能及時進行手衛生，用手揉眼睛、掏鼻子或直接抓取食物，病毒便會通過“手”進行傳播。

　　因此，世界衛生組織倡議，手衛生的“兩前三后”，即接觸患者前、進行清潔(無菌)操作前，接觸血液、體液后，接觸患者后，離開患者周圍環境后。而且強調，戴手套不能取代手衛生，要求在戴手套前或脫手套后，必須執行手衛生。

　　顯然，只要在任何一個環節出現問題，病原體便會通過手進行擴散。這也許可以解釋，為何韓國的一些和確診病例活動不相關的區域也出現了感染病例。有人說這是空氣傳播的證據，在我看來，更可能是手衛生不到位所致。如果真的是空氣傳播，病例數遠遠不止目前這個數字了。

　　除了手衛生外，個人防護用品的使用、眼部保護、避免針刺傷和銳器傷、醫療廢棄物的安全管理、醫療器械和設備的清潔和消毒、環境的清潔等都是標準預防的重要內容。

　　另外，標準預防中，要強調雙向防護。在工作中，既防止將疾病從患者傳至醫務人員，又要防止疾病通過醫務人員傳至患者。因此，不要以為自己全副武裝好了，便安全了。如果不注意個人防護用品的摘脫順序，或者穿著個人防護用品看過病人后到處走，污染了環境，不但其他人不安全，自己也處在危險之中。

　　從報道的資料看，韓國越是大的醫院，擁有的醫生越好。韓國民眾不但有到大醫院就醫的習慣，而且同一個癥狀愿意去多個醫院找多個醫生咨詢，于是，越是大醫院，人員越是擁擠，在急診室，家屬、看護人員與患者在擁擠的急診病房里往往共處一室。擁擠的環境為像莫斯病毒這樣的急性呼吸道傳染病的傳播創造了理想的條件。因此，在醫院感染控制中，標準預防做得好壞，急性呼吸道傳染病是最好的試金石。

　　由于莫斯臨床表現的多樣性、不確定性和非特異性，部分病例甚至沒有臨床癥狀或僅表現為輕微的呼吸道癥狀，無發熱、腹瀉和肺炎，是早期發現的難點。因此，在日常診療工作中，醫務人員一定要注意流行病學史的詢問，加強醫院感染控制措施的落實，尤其是要執行標準預防。若能嚴格執行標準預防，即便有薩斯、莫斯或者埃博拉這樣的傳染病，也可將醫院感染的風險降至最低。

　　文/蔣榮猛

　　(北京地壇醫院感染性疾病診治中心)

　　圖片制作/謝爽