人社部門透露今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新方法

　　有望減少醫(yī)院“趕病人”現(xiàn)象

　　文/廣州日報記者何穎思

　　近日一篇《醫(yī)生為什么趕你出院 因為你是醫(yī)保病人》的文章又把“趕病人”現(xiàn)象推上風(fēng)口?！摆s病人”情況存在多年，為何一直未能根治？昨日，人社部門相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法，以減少醫(yī)院推諉病人的情況。

　　“趕病人”成多年痼疾

　　住院十來天就要轉(zhuǎn)院，再住十來天，又轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，感覺就像醫(yī)院的“候鳥”一般，提起住院“勸退”，不少市民都表示有此遭遇。市民陳女士的爸爸去年10月由于心跳停跳入院，經(jīng)搶救后至今生活未能自理，每天都要打點(diǎn)滴吃藥，可住院2個月以來，已經(jīng)轉(zhuǎn)院4次?！白?0天左右，醫(yī)保費(fèi)用到1萬元就被要求轉(zhuǎn)院。”陳女士說，她爸爸就在越秀區(qū)的幾家醫(yī)院里輪流轉(zhuǎn)，本來生病已經(jīng)夠辛苦，還要這樣折騰。

　　“趕病人”也好、“勸退病人”也好，類似報道不時見諸報端，持續(xù)多年。早在2003年，本報就曾報道，若個別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)療費(fèi)用超過平均定額而趕參保病人出院，參保人可以投訴。10年后的2013年，廣州舉行的羊城論壇上仍有市民提出住院到一定額度就被“趕出院”的問題。

　　并未針對病人個體作限制

　　“趕病人的原因很多?！笔腥松缇轴t(yī)保處負(fù)責(zé)人昨日對記者表示，醫(yī)保費(fèi)用管理是要控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，若醫(yī)療費(fèi)用花多少就報銷多少，會導(dǎo)致醫(yī)保支出上漲無度。雖然醫(yī)保管理部門在與醫(yī)院結(jié)算時確定了年度總額控制指標(biāo)，但并沒有針對每個病人做出限制，不會限制住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。反而是在醫(yī)院績效管理上，有平均住院日的指標(biāo)。

　　該負(fù)責(zé)人表示，也有部分參保人明明達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿意出院，認(rèn)為病要完全好了才能出院，這與醫(yī)療的判斷有不一致的地方。

　　有醫(yī)療人士認(rèn)為，平均住院日等并非硬性指標(biāo)。不愿署名的心血管專家認(rèn)為，病人成為醫(yī)院之間的候鳥，主要問題在于醫(yī)保結(jié)算政策不夠彈性。

　　有醫(yī)療人士指出，一些需要長期住院的病人（比如中風(fēng)），如果在社區(qū)有比較完善的康復(fù)機(jī)構(gòu)，是不必要待在三甲醫(yī)院的。但由于現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的水平與三甲醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，中風(fēng)病人又往往是老年人，基礎(chǔ)病變比較多，家人寧愿病人待在三甲醫(yī)院，這在某種程度上也造成了醫(yī)療資源的虛耗。

　　新辦法引入“人次人頭比”

　　醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹，2014年廣州出臺了新修訂的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議三年一簽，今年將簽訂新的協(xié)議，因此今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法，有望減少醫(yī)院推諉病人、分解住院等不合理做法。

　　舊辦法中，醫(yī)保局跟定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用清算是按照“定額標(biāo)準(zhǔn)”與“住院人次”的乘積確定的，超過標(biāo)準(zhǔn)115%以上費(fèi)用不補(bǔ)；新辦法則允許定額標(biāo)準(zhǔn)有合理增長，還引入了“人次人頭比”指標(biāo)，來避免分解住院。據(jù)介紹，所謂人次人頭比，就是住院人次與住院人數(shù)的比例，也即平均每個病人的住院次數(shù)。如果醫(yī)院不合理地分解住院、同一病人同一次生病重復(fù)住院，人次人頭比指標(biāo)就會升高，年終考核值就會升高，最終導(dǎo)致超標(biāo)。

　　重病費(fèi)用高另有結(jié)算辦法

　　有醫(yī)院擔(dān)心，危重病費(fèi)用很高、病人較多導(dǎo)致超標(biāo)，對此醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，結(jié)算辦法已有考慮。住院醫(yī)療費(fèi)用超過普通疾病平均費(fèi)用定額4倍的病例，界定為“大額病例”，將會由醫(yī)療專家進(jìn)行集體評審打分，超過4倍部分的費(fèi)用，按平均得分作為對應(yīng)的百分比支付，比如評分是100的，醫(yī)保就會100%支付，評分是90的，就按照90%支付。

　　此外，不論有沒有醫(yī)保，“趕病人”出院都是違規(guī)的，接下來管理部門將會檢查查處不合理分解住院、趕病人出院等違規(guī)行為。