2020年國家集中帶量采購的心臟支架(又稱冠脈支架)價(jià)格降幅超過94%，平均價(jià)格由每個(gè)13000元降至700元左右，并于2021年1月1日起落地實(shí)施。記者連日來走訪多家醫(yī)院和多位患者了解到，心臟支架集采降價(jià)后極大地造福廣大患者。過去患者做一個(gè)心臟支架手術(shù)需要3萬元左右，如今只需要1.5萬~2萬元，醫(yī)保報(bào)銷后患者只需自付約一半。
心臟支架的可達(dá)性大大提高，一些過去因?yàn)閮r(jià)格太高沒準(zhǔn)備植入心臟支架的患者如今也選擇植入心臟支架。不過，由于集采規(guī)模大，而部分企業(yè)的產(chǎn)能有限，也導(dǎo)致一些醫(yī)院出現(xiàn)支架規(guī)格不全或某些規(guī)格出現(xiàn)臨時(shí)性供應(yīng)不足的情況。支架生產(chǎn)企業(yè)則表示，盡管心臟支架降價(jià)后是“薄利”，但保證供應(yīng)完全沒問題。
文/廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者 肖歡歡 實(shí)習(xí)生 陳千一
患者：
曾舍不得花4萬元放支架
降價(jià)后放兩個(gè)支架迎來“新生”
在中山三院的病房?jī)?nèi)，患者張先生剛經(jīng)過冠狀動(dòng)脈介入治療，在血管狹窄處又放置了一個(gè)心臟支架?！艾F(xiàn)在心臟支架一個(gè)只需要500元，一次手術(shù)大概花費(fèi)1.2萬元左右，大概能報(bào)銷6成?！睆埾壬膼廴苏f。
一旁的中山三院心血管內(nèi)科主任錢孝賢教授告訴記者，“患者被送到醫(yī)院時(shí)是急性心肌梗死，十分危險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)張先生的多條血管都有病變，先給他放了一個(gè)支架，把堵塞的罪犯血管打通。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖臅r(shí)候只能對(duì)罪犯血管治療，而另外一條血管也有90%狹窄，必須分期再做一次支架治療，所以我們又給他放了一個(gè)支架?！卞X孝賢說，如今隨著心臟支架成本的下降，患者在是否放心臟支架時(shí)不會(huì)再因?yàn)閮r(jià)格太高而有所顧慮。
患者王先生今年50歲，從兩年前開始他就發(fā)現(xiàn)自己沒有任何征兆地心絞痛，并且左手臂經(jīng)常發(fā)麻。他到醫(yī)院檢查心電圖也沒發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生懷疑他可能存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，建議他做冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查后果然發(fā)現(xiàn)其中一條主血管狹窄達(dá)到80%，就是這條堵塞的血管導(dǎo)致他出現(xiàn)心絞痛。醫(yī)生建議他馬上進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，否則有心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。“當(dāng)時(shí)放一個(gè)支架價(jià)格是3萬多元，因?yàn)槲疫€有一條血管也有些狹窄，醫(yī)生建議我同時(shí)放兩個(gè)支架，但考慮多放一個(gè)支架要多出一萬多元，如果同時(shí)放兩個(gè)支架，手術(shù)可能需要4萬多元，價(jià)格有點(diǎn)高，就選擇了保守治療?！蓖跸壬?dāng)時(shí)選擇了溶栓治療并服用他汀類藥物，但他總感覺自己背著一個(gè)“定時(shí)炸彈”在生活。
今年年初他到醫(yī)院做檢查時(shí)，醫(yī)生告訴王先生，現(xiàn)在心臟支架降價(jià)了，一個(gè)支架只要500多元。王先生這次果斷選擇放入了兩個(gè)心臟支架，花費(fèi)1.5萬元，報(bào)銷后大約自付一半費(fèi)用。如今，植入支架后的王先生精神比之前更好了，他感到自己迎來“新生”?！靶呐K支架降價(jià)，患者負(fù)擔(dān)大大減輕，真是我們這些冠心病患者之福，要是支架沒降價(jià)，真舍不得放兩個(gè)?！?/p>
醫(yī)生：
手術(shù)成本下降 患者負(fù)擔(dān)減輕
但支架是否能“多放”還得看病情
錢孝賢從事心血管內(nèi)科工作30多年，他介紹，他所在的中山三院目前每年大約要為1000多例患者做心臟支架手術(shù)，并以每年10%左右的速度增加。
錢孝賢深切感受到心臟支架降價(jià)后給患者帶來的便利。他說，從2021年1月起，隨著冠脈支架集采后大幅降價(jià)，極大造福了患者。在降價(jià)之前，做一臺(tái)心臟支架手術(shù)大概需要2.5萬元，這包括支架成本，也包括了手術(shù)費(fèi)用、造影劑、輸送系統(tǒng)(導(dǎo)絲、球囊、導(dǎo)管)成本；單純一個(gè)藥物涂層支架降價(jià)前1萬元，而今降價(jià)后在500元~800元之間。他告訴記者，現(xiàn)在做一臺(tái)心臟支架手術(shù)大約1.5萬元，如果只是簡(jiǎn)單病變，只放支架的話只要1.1萬元，患者只需要支付50%，即5500元左右即可搞掂，負(fù)擔(dān)大大減輕。
“當(dāng)然，偶爾也會(huì)有患者說‘現(xiàn)在價(jià)格便宜了，你給我多放一個(gè)支架’，但我們會(huì)嚴(yán)格按照患者的病情來判斷?！卞X孝賢說，有時(shí)血管狹窄在處于臨界狀態(tài)時(shí)，要不要放支架需要與患者討論。比如，標(biāo)準(zhǔn)是冠脈血管狹窄90%時(shí)才放，那患者血管狹窄85%要不要放？這就要征求患者的意見。而現(xiàn)在有更先進(jìn)的技術(shù)，比如測(cè)試冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備情況，如果儲(chǔ)備充足，就先不用放?！爱?dāng)然，若是在臨界狀態(tài)下醫(yī)生也傾向于放支架，因?yàn)槿绻@一次不放，可能過幾年患者血管病變后還是要放。過去和患者說多放一個(gè)支架要磨破嘴皮子，現(xiàn)在好商量，如果病情需要多放一個(gè)，患者也會(huì)同意，因?yàn)榧右粋€(gè)支架也就是多500元而已?！卞X孝賢笑著說。
“現(xiàn)在患者很爽快就答應(yīng)了”
對(duì)于心臟支架降價(jià)帶來的便利，很多心血管內(nèi)科醫(yī)生都深有體會(huì)。廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師廖洪濤表示，如今患者做心臟支架手術(shù)的成本較之前降低了很多。這些年，該院做冠脈介入手術(shù)的數(shù)量都維持在每年8000例以上，且還有增加的勢(shì)頭。一方面，因?yàn)楣谛牟〉陌l(fā)病率上升，廣東其他地市的疑難冠心病患者也會(huì)轉(zhuǎn)診到該院；另一方面，因?yàn)樾呐K支架的價(jià)格大大下降，可達(dá)性大大提高，一些原本因?yàn)閮r(jià)格而不準(zhǔn)備植入心臟支架的患者如今也改變了主意。
廖洪濤說，心臟支架降價(jià)帶來的好處是，多數(shù)情況下患者因?yàn)楣诿}狹窄需要支架介入時(shí)，患者和家屬更容易接受，尤其是要植入多個(gè)支架時(shí)，在經(jīng)濟(jì)方面的顧慮減少，患者和家屬會(huì)更加考慮病情的需要和依從醫(yī)生專業(yè)的意見?！斑^去一個(gè)心臟支架的價(jià)格在1萬元以上，進(jìn)口的心臟支架可能更貴，如果需要多放一個(gè)支架，都要和患者解釋很久，有時(shí)患者甚至還會(huì)誤解醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。但現(xiàn)在患者往往很爽快就答應(yīng)了?！?/p>
“心臟支架的植入有嚴(yán)格指征”
從事心血管內(nèi)科臨床科研已有20余年，中山一院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王禮春對(duì)于心臟支架十分熟悉。他介紹，在以前的臨床應(yīng)用中，心臟支架分國產(chǎn)和進(jìn)口，國產(chǎn)的價(jià)格每個(gè)1萬多元，進(jìn)口的價(jià)格還要貴幾千元，而現(xiàn)在臨床中都會(huì)優(yōu)先使用集采的產(chǎn)品，國產(chǎn)、進(jìn)口心臟支架的價(jià)格大都在每個(gè)500元~700元左右。
王禮春告訴記者，自己的突出感受是，心臟支架價(jià)格降下來后“患者歡天喜地，醫(yī)生們也很高興”。“過去也有患者因?yàn)閮r(jià)格高，該放的支架沒有放，現(xiàn)在醫(yī)生們總算可以放開手腳做該做的事。實(shí)在需要多放一個(gè)支架時(shí)，患者一般都會(huì)同意。”他說，現(xiàn)在通過精準(zhǔn)醫(yī)療，可以對(duì)堵塞血管內(nèi)部的血流狀況進(jìn)行測(cè)試，如果堵塞處對(duì)血流影響不大，醫(yī)生通常建議不放支架。
王禮春表示，盡管在臨床中的確有部分患者覺得現(xiàn)在支架便宜了，想讓醫(yī)生多放幾個(gè)，但心臟支架的植入有嚴(yán)格的指征，比如患者有明顯的急性冠脈綜合征，也就是急性心肌梗塞，或者有不穩(wěn)定的心絞痛，才考慮放入支架來救命。
“有患者一來就說放三個(gè)支架”
“現(xiàn)在心臟支架降價(jià)了，真的是患者之福。”作為從事腫瘤防治的資深醫(yī)生，中山大學(xué)腫瘤防治中心的黃文林教授也遇到過患者要求“多放幾個(gè)支架”的情況。他說，很多腫瘤患者隨著病情進(jìn)展也會(huì)導(dǎo)致冠脈狹窄，就是俗稱的“冠心病”，而最危險(xiǎn)的就是心肌梗死。
“不少患者覺得吃藥、打針太麻煩，放心臟支架可以一勞永逸解決問題。尤其是最近幾年心臟支架價(jià)格大幅下降后，不少患者紛紛主動(dòng)要求醫(yī)生多放幾個(gè)支架，覺得多放幾個(gè)也沒問題。我曾經(jīng)遇到一位患者，上來就說‘醫(yī)生，現(xiàn)在支架便宜，你給我多放幾個(gè)，先放三個(gè)吧?！秉S文林表示，遇到這種情況，他就會(huì)告訴患者，心臟支架并不是放得越多越好。
醫(yī)院：
生產(chǎn)配送、備貨補(bǔ)貨等環(huán)節(jié)還需優(yōu)化
不過，心臟支架降價(jià)后變得更加“緊俏”，難免也會(huì)給醫(yī)院帶來一些不便。由于集采規(guī)模大，而部分企業(yè)的產(chǎn)能有限，所以導(dǎo)致一些醫(yī)院常出現(xiàn)支架規(guī)格不全、某些規(guī)格甚至缺貨的情況。“我們只能找不同品牌的支架來互補(bǔ)?！绷魏闈硎?，近期進(jìn)口支架部分型號(hào)短缺更為嚴(yán)重。他分析可能跟疫情有關(guān)，受疫情影響，進(jìn)口心臟支架進(jìn)入國內(nèi)的速度和數(shù)量都不如以往，一些規(guī)格的支架早在今年初就已經(jīng)出現(xiàn)“斷貨”現(xiàn)象。
錢孝賢也發(fā)現(xiàn)，從去年開始，隨著心臟支架大幅降價(jià)，部分進(jìn)口型號(hào)的心臟支架供應(yīng)開始有些緊張?！坝袝r(shí)患者需要某個(gè)尺寸的支架，醫(yī)院里可能不一定能找到，這時(shí)就要找其他廠家來調(diào)貨?！?/p>
和其他醫(yī)院的心血管內(nèi)科醫(yī)生一樣，部分型號(hào)的心臟支架供應(yīng)緊張也是王禮春在集采后碰到的一個(gè)新情況。對(duì)此他表示，這可能是因?yàn)樾呐K支架從去年開始大幅降價(jià)后，支架生產(chǎn)企業(yè)由于成本問題，就將部分使用率不高的支架型號(hào)停產(chǎn)了，這的確給臨床醫(yī)生帶來一些不便，也給患者的最優(yōu)治療帶來一定的影響，臨床醫(yī)生會(huì)通過各種辦法解決這一問題。
某醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生也表示，個(gè)別型號(hào)支架出現(xiàn)臨時(shí)性供應(yīng)不足的現(xiàn)象的確存在，但總體供應(yīng)是充分的。主要是生產(chǎn)、配送環(huán)節(jié)還在磨合中，需要更流暢。他表示，集采前支架價(jià)格高，配送企業(yè)可以提供“隨叫隨到”、隨時(shí)補(bǔ)貨的“保姆式”服務(wù)；但如今支架降價(jià)后，要求配送企業(yè)利用現(xiàn)代物流和信息化技術(shù)提升投放效率和精準(zhǔn)性，也要求醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)耗材備貨、盤貨、補(bǔ)貨等環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理。
在他看來，心臟支架實(shí)際上還有很大的科研創(chuàng)新空間?！拔掖騻€(gè)比方，現(xiàn)在的心臟支架直徑是統(tǒng)一的，但患者病變處的血管，有的地方粗，有的地方細(xì)，我們得根據(jù)患者的血管病變來選擇支架，有時(shí)要根據(jù)血管病變程度，選擇幾截粗細(xì)、長(zhǎng)短都不一的支架接在一起。如果將來能研發(fā)出更貼合患者病變血管的支架就好了。作為醫(yī)院肯定不希望降價(jià)后出現(xiàn)個(gè)別型號(hào)‘?dāng)喙驗(yàn)檫@是救命的醫(yī)療器械，供應(yīng)一定要保障?！?/p>
支架生產(chǎn)企業(yè)：
可保證集采供應(yīng) “以量換價(jià)”在技術(shù)上謀新路
在醫(yī)生幫助下，記者聯(lián)系到了某款心臟支架的銷售顧問李丹(化名)。李丹表示，常見的心臟支架有3種：金屬支架、藥物涂層支架和可降解支架。金屬支架植入后，需口服抗血小板藥物，控制血栓，但內(nèi)膜增生的問題無法解決，因此存在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在使用較多的是藥物涂層支架。
李丹介紹，隨著心臟支架集采后價(jià)格大幅下降，企業(yè)的生產(chǎn)、銷售和配送流程都已經(jīng)進(jìn)行了全面改革。該公司的冠脈支架理論上年產(chǎn)能可達(dá)40萬個(gè)以上，以前生產(chǎn)的長(zhǎng)度從10毫米到35毫米不等的十多個(gè)型號(hào)的心臟支架現(xiàn)在已經(jīng)縮減到8個(gè)型號(hào)，那些使用率低、庫存高的型號(hào)從今年初開始便已經(jīng)停止生產(chǎn)。但李丹表示，這不會(huì)對(duì)臨床上醫(yī)生做手術(shù)產(chǎn)生影響，因?yàn)獒t(yī)院參與集采的心臟支架型號(hào)通常來自多個(gè)廠家，通過調(diào)劑完全可以保證供應(yīng)。
李丹表示，即便在心臟支架降價(jià)之前，企業(yè)也并沒有得到那么高的利潤(rùn)，大部分收入被用到了銷售環(huán)節(jié)?！耙簿褪钦f，支架賣得多，銷售鏈條上的各個(gè)環(huán)節(jié)都能從中獲益，經(jīng)過層層加價(jià)才最終進(jìn)入醫(yī)院，所以價(jià)格較高。”但現(xiàn)在，支架的價(jià)格基本上接近“見底”，在支架銷售上也取消了以前的四級(jí)代理，直接進(jìn)入集采庫，在年初就和各大醫(yī)院簽訂了供貨協(xié)議。
李丹表示，通過高值醫(yī)療耗材的帶量集采，的確壓縮了企業(yè)的利潤(rùn)，但企業(yè)在支架的銷量上卻有了很大提升，實(shí)現(xiàn)了“以量換價(jià)”。“2021年全年的出貨量大約是集采前的2.5倍，并且多數(shù)醫(yī)院最終使用心臟支架的數(shù)量都比最初協(xié)議上的用量要多出50%以上。打個(gè)比方，一家醫(yī)院年初預(yù)估使用5000個(gè)，但全年下來的使用量可能是7500個(gè)。”
對(duì)于公司生產(chǎn)心臟支架的成本，李丹不愿意透露。但他表示，現(xiàn)在公司生產(chǎn)的各種型號(hào)的支架從500元到600多元不等，已經(jīng)是“薄利”，但供應(yīng)方面不成問題。
倒逼企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新
另一家醫(yī)療器械公司的負(fù)責(zé)人馬晗(化名)告訴記者，這些年國產(chǎn)心臟支架取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，不論是在安全性和有效性方面都有了極大提升。目前國內(nèi)的心臟支架市場(chǎng)，70%的患者用的是國產(chǎn)支架，進(jìn)口支架這些年也在國產(chǎn)支架的競(jìng)爭(zhēng)下被迫降價(jià)。
馬晗表示，降價(jià)后企業(yè)面臨著巨大的市場(chǎng)份額壓力，將利潤(rùn)空間壓縮到了極限，部分沒有納入集采范圍的心臟支架生產(chǎn)廠家要么供應(yīng)高端市場(chǎng)，要么供應(yīng)那些沒有使用集采支架的醫(yī)院，要么退出了支架生產(chǎn)行業(yè)?！半m然心臟支架價(jià)格現(xiàn)在已經(jīng)下降到不超過800元，但多數(shù)企業(yè)通過多種方式降低成本，以量換價(jià)，還是能維持10%左右的利潤(rùn)率?！?/p>
馬晗表示，他并不擔(dān)心心臟支架降價(jià)后“缺貨”“斷供”的問題。因?yàn)樾呐K支架的供求本身是由市場(chǎng)決定的，既然中標(biāo)企業(yè)能夠按照500元~700元的價(jià)格生產(chǎn)，說明產(chǎn)品的成本是能夠得到控制的。而且很多家企業(yè)都在生產(chǎn)，不存在壟斷，所以供應(yīng)不成問題?！暗髽I(yè)從成本上考慮，部分型號(hào)不生產(chǎn)了，短期內(nèi)部分型號(hào)供應(yīng)緊張是有可能的，但只要通過科學(xué)調(diào)配，很快就能解決。”他表示，中國冠脈支架的使用量在全球范圍內(nèi)都是非常高的，其中進(jìn)口支架大約占3成比例，外資企業(yè)不會(huì)因?yàn)閰⒓恿藥Я坎少徱院缶妥尦鲞@部分市場(chǎng)。
但隨著耗材集采和集采改革逐步進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)療器械行業(yè)也必然將經(jīng)歷轉(zhuǎn)型，高值耗材集采雖然壓縮了部分企業(yè)的利潤(rùn)，但這也倒逼企業(yè)回歸到以質(zhì)量、技術(shù)、療效等為中心的良性市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)軌道。在馬晗看來，心臟支架還有很多可以進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新的地方，比如支架形狀、功能、藥效等，這也是行業(yè)未來的發(fā)展方向。
“支架并非放越多越好”
盡管心臟支架集采后患者負(fù)擔(dān)大大減輕，但受訪醫(yī)生們均表示，心臟支架并不是放得越多越好，哪怕降價(jià)了也要“適可而止”。
中山三院心血管內(nèi)科主任錢孝賢介紹，冠心病分兩類：急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征，前者包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，對(duì)于這一類患者，必須使用心臟支架。“檢查中如果發(fā)現(xiàn)血管狹窄比較重就放支架，有些狹窄不重，就不用放支架。臨床來看，如果狹窄75%以下就不放支架，先藥物治療，過一年再復(fù)查，狹窄75%以上才考慮放支架。”而如果是慢性冠脈綜合征，放支架的指征就更嚴(yán)格，一般狹窄90%以上才會(huì)放支架。同時(shí)，如果是重要血管或血管開口狹窄那就必須放支架，如果是血管遠(yuǎn)端狹窄則不一定放支架。
“很多患者以為醫(yī)生喜歡放支架，實(shí)際上我們并不喜歡放支架，能不放就不放，能少放就少放?！卞X孝賢表示，支架是異物，肯定不是放得越多越好。根據(jù)操作規(guī)范，放支架一次原則上不超過3個(gè)，也不主張一次做多條血管，如果是分支血管，除非是很大的血管狹窄才會(huì)放支架?！盎颊呤褂弥Ъ艿男吞?hào)要根據(jù)病變血管大小來選擇，最小直徑2.5毫米，最大4毫米，長(zhǎng)度最短的8毫米，也有18、21毫米等多個(gè)型號(hào)，最長(zhǎng)達(dá)到36毫米，綜合算下來，心臟支架有20多種型號(hào)。”
中山一院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王禮春也表示，不少冠心病患者對(duì)心臟支架存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為支架放得越多，對(duì)血管擴(kuò)張效果越好?！耙溃Ъ芙槿胫委熓且环N損傷性治療，會(huì)把血管內(nèi)膜撐開，激活機(jī)體內(nèi)的凝血過程，為了避免血栓形成并堵塞血管，所以患者手術(shù)前后都要服用抗血小板藥物。臨床上，支架植入的多少?zèng)Q定于血管病變的程度與范圍，如果需要放很多支架才能改善血供條件，說明患者血管太差，有時(shí)光放支架恐怕也解決不了問題，得進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)?！?/p>
數(shù)說心臟支架：
2020年9月，心臟支架被定為高值醫(yī)用耗材首批帶量采購品種。首批國家集中帶量采購的冠脈支架品種首年意向采購量超107萬個(gè)，涉及12家企業(yè)的27個(gè)產(chǎn)品，金額超123億元，占據(jù)心臟支架市場(chǎng)規(guī)模80%以上。
從廣東省情況看，國家集采心臟支架中選結(jié)果自2021年1月1日落地實(shí)施以來，截至2021年8月底，廣東省有約定采購量任務(wù)的132家醫(yī)院共采購國家集采中選支架82427個(gè)，完成進(jìn)度為91.5%(首年采購期約定采購量90108個(gè))，進(jìn)度超預(yù)期。
2022年7月22日，國家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會(huì)上介紹，心臟支架的集采已平穩(wěn)運(yùn)行了一年半，中選支架首年的使用量達(dá)到協(xié)議采購量的1.6倍。集采有力地促進(jìn)了藥品和耗材價(jià)格回歸合理水平。國家組織藥品的集采平均降價(jià)超過50%，心臟支架、人工關(guān)節(jié)的集采平均降價(jià)超過80%，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用在3000億元左右。